Nasze Zdrowie II
Dodatek promocyjno-reklamowy do RZECZPOSPOLITEJ.
nr 140 (6823) 17 czerwca 2004 r.

Problemy polskiej psychiatrii

Wypowiedź prof. dr. hab. Stanisława Pużyńskiego, kierownika II Kliniki Psychiatrycznej Instytutu Psychiatrii i Neurologii w Warszawie, krajowego konsultanta w dziedzinie psychiatrii

Potrzeba ustanowienia Narodowego (Rządowego) Programu Ochrony Zdrowia Psychicznego jest od kilku lat najważniejszym celem strategicznym, do którego zmierza Polskie Towarzystwo Psychiatryczne, Instytut Psychiatrii i Neurologii, krajowy nadzór specjalistyczny w dziedzinie psychiatrii. Realizacja tego celu przebiegała ze zmiennym szczęściem, na ogół jednak przy braku zrozumienia ośrodków decyzyjnych. Okres minionych kilku miesięcy wiąże się z ponownie z pewną nadzieją, chociaż do zrealizowania celu jest daleko. Nadzieja taka wynika z zaakceptowania przez Kolegium Ministra Zdrowia projektu nowelizacji ustawy o ochronie zdrowia psychicznego z umocowaniem prawnym Narodowego Programu Ochrony Zdrowia Psychicznego w ustawie.

Psychiatria "pod zarządem" Narodowego Funduszu Zdrowia

Zasady kontraktowania świadczeń psychiatrycznej opieki zdrowotnej zostały określone w warunkach ogólnych i szczegółowych opracowanych w Instytucie Psychiatrii i Neurologii na zlecenie władz Narodowego Funduszu Zdrowia. Warunki te, gdyby były przestrzegane (dotyczy to zarówno zakresu, jak też wyceny punktowej oraz wartości punktu w złotych - zakładano 10 zł) mogły zapewnić sprawną bieżącą działalność psychiatrycznej opieki zdrowotnej. Wybiórcze potraktowanie wspomnianych warunków przez wojewódzkie zarządy NFZ w czasie tzw. rokowań i kontraktowania świadczeń i co najważniejsze zaniżenie wartości punktu do maksimum 7,5 zł (w niektórych regionach kraju 5-6 zł) doprowadziło do kryzysowej sytuacji w niektórych szpitalach psychiatrycznych (najgorsza sytuacja w szpitalach na Dolnym Śląsku).

W sprawie wyraźnej dyskryminacji psychiatrycznej opieki zdrowotnej w Polsce (w porównaniu z innymi działami tej opieki) interweniowałem u Ministra Zdrowia, u władz Narodowego Funduszu Zdrowia, na forum senackiej Komisji Polityki Społecznej (trzykrotnie) - bez efektu. Władze funduszu na czele z jego prezesem okazały się niewrażliwe na wszelkie argumenty.

Opieka czynna

Postępująca dezintegracja szpitalnej i ambulatoryjnej psychiatrycznej opieki zdrowotnej, zmiana zasad finansowania tej opieki, brak instytucji odpowiedzialnej za współdziałanie poszczególnych składowych systemu przyczyniły się do stopniowego zaniku opieki czynnej. W sytuacji tej wraz z konsultantem krajowym w dziedzinie psychiatrii dzieci i młodzieży zdecydowaliśmy się na wydanie zalecenia w sprawie opieki czynnej w poradniach zdrowia psychicznego. Pełny tekst tych zaleceń opublikowano w "Postępach Psychiatrii i Neurologii" (16) oraz został przesłany do konsultantów wojewódzkich i dyrektorów szpitali psychiatrycznych. W artykule tym pragnę jedynie przypomnieć, w odniesieniu do jakich grup chorych opieka czynna ma zastosowanie. Są to mianowicie pacjenci, których stan zdrowia wymaga systematycznej farmakoterapii, psychoterapii lub socjoterapii.

Brak opieki czynnej nierozłącznie wiąże się ze wzrostem liczby rehospitalizacji, zwiększeniem kosztów funkcjonowania psychiatrycznej opieki zdrowotnej.

Dostępność leków psychotropowych dla osób chorych psychicznie

W Polsce są zarejestrowane niemal wszystkie konwencjonalne (I generacji) oraz nowe i najnowsze leki psychotropowe (II i III generacji), co nie oznacza ich szerokiej dostępności. Większość leków nowych ze względu na wysoką cenę jest dostępna wąskiej grupie chorych, których stać na ich zakup. W sprawie zasad refundacji za leki psychotropowe wielokrotnie występowałem do kolejnych ministrów zdrowia wnosząc o zmianę obowiązujących przepisów (dotyczy to zarówno wykazu leków refundowanych, jak też schorzeń uprawniających do ordynowania takich leków). Stanowisko w tej nader ważnej dla psychiatrii sprawie zamieściłem w ostatnim numerze "Postępów Psychiatrii i Neurologii" z 2003 r. (13). Poniżej przytaczam najważniejsze fragmenty tego stanowiska:

• Wszystkie leki przeciwpsychotyczne, przeciwdepresyjne, normotymiczne i pro-kognitywne powinny być nieodpłatnie udostępniane osobom przewlekle chorym psychicznie, co wymagałoby odpowiednich zmian w listach leków refundowanych i co za tym idzie odstąpienia od zasady tzw. limitu cenowego w stosunku do wymienionych grup leków.
• Określenie "osoby chorujące na chorobę psychiczną", o którym mowa w art. 39 Ustawy z dnia 6 lutego o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym (Dz.U. nr 28, poz. 153 ze zm.) oraz w Rozporządzeniu Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej z dnia 9 grudnia 1998 r. w sprawie wykazu chorób oraz wykazu leków, preparatów diagnostycznych i sprzętu jednorazowego użytku, które ze względu na te choroby mogą być przepisywane bezpłatnie, za opłatą ryczałtową lub częściową odpłatnością (Dz.U. nr 156, poz. 1028 ze zm.) obejmuje głównie osoby z zaburzeniami psychicznymi, u których występują objawy psychotyczne (np. schizofreniczne, urojenia, omamy, afektywne, zaburzenia świadomości (przytomności), nasilone zaburzenia otępienne, amnestyczne. W klasyfikacji ICD-10 większość chorób psychicznych mieści się w działach FO, F2, F3. Jednak niekiedy powyższe kryteria mogą spełniać zaburzenia opisane w innych działach tej klasyfikacji. Na przewlekłość choroby psychicznej wskazuje czas trwania dłuższy niż trzy miesiące lub jej nawrotowość.
• Sądzę, że do uprawnionych do korzystania z przepisów, o których mowa w Rozporządzeniu Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej z dnia 9 grudnia 1998 roku, należałoby zaliczyć również te osoby z zaburzeniami psychicznymi, ale bez objawów psychotycznych, u których obecność tych zaburzeń wiąże się z zagrożeniem własnego życia albo życia lub zdrowia innych osób lub uniemożliwia zaspokajanie podstawowych potrzeb życiowych.
• Lista chorób uznanych przez Ministra Zdrowia za choroby przewlekłe na podstawie art. 34 ustawy z dnia 6 lutego 1997 r. o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym (Dz.U. nr 54) jest niepełna. Na liście tej powinny znaleźć się następujące grupy zaburzeń:
• schizofrenia: przewlekła lub nawracająca, lub lekooporna,
• zaburzenia afektywne dwubiegunowe (nawracające),
• zaburzenia depresyjne nawracające,
• depresje lekooporne
• choroba Alzheimera i inne przewlekłe psychozy o przyczynach organicznych,
• zaburzenia obsesyjno-kompulsyjne o przewlekłym, inwalidyzującym przebiegu,
• zaburzenia łaknienia (zagrażające życiu).
• Psychiatrów ordynujących leki psychotropowe pragnę jednocześnie poinformować, że postulaty zawarte w tym stanowisku są moimi dezyderatami, które przedkładałem wielokrotnie Ministerstwu Zdrowia w latach 1998-2003. Nie zmieniają one obowiązujących regulacji prawnych dotyczących uprawnień chorych do leków refundowanych i zasad tej refundacji. n